Cuidados com as fraudes de reembolso nos planos de saúde

Ter um plano de saúde é garantia de mais tranquilidade com a sua saúde. É saber que, sempre que precisar, você e sua família podem ter acesso a cuidados médicos de qualidade, exames e profissionais que farão de tudo para preservar e restabelecer sua saúde. 

Mas você sabia que esse sistema pode estar em risco? Isso acontece devido ao aumento de fraudes relacionadas ao reembolso. Neste artigo, contamos quais as fraudes mais comuns e os riscos de jogar contra o plano de saúde.

Como funciona o reembolso

O reembolso realizado pelos planos de saúde permite que o usuário faça um procedimento com um profissional da saúde que não faz parte da rede credenciada do plano e receba o valor da despesa de volta. 

Esse processo funciona da seguinte maneira: o usuário paga para o profissional e, mediante a apresentação de um recibo ou nota fiscal, consegue reaver o valor, ou parte dele, com o seu plano de saúde, de acordo com a tabela contratada. Para que o reembolso ocorra, é preciso seguir as condições pré-estabelecidas no contrato com a operadora do seu plano de saúde e previstas em lei.

Mas será que é assim mesmo que acontece no dia a dia?

As fraudes mais comuns de reembolso

Infelizmente, muitas pessoas abusam desse recurso e fazem mau uso dos pedidos de reembolso. As fraudes mais comuns são: 

1. Serviços não realizados: prestadores de serviço podem emitir recibos ou notas fiscais por serviços que nunca foram devidamente prestados;

2. Emissão de recibos falsos: prestadores de serviço, em comum acordo os segurados, podem inflar os custos de serviços prestados, buscando obter reembolsos maiores por parte das seguradoras;

3. Manipulação de datas: alterar as datas dos serviços prestados ou dividir os recibos para solicitar reembolsos de forma fraudulenta;

4. Falsificação de prescrições: essa prática visa justificar a necessidade de determinados procedimentos ou tratamentos;

5. Fraude de identidade: atender um paciente e emitir nota fiscal ou recibo em nome de outra pessoa, visando o reembolso do convênio, é crime;

Para garantir a integridade dos processos de reembolso, algumas seguradoras estão solicitando políticas diferentes em relação aos documentos necessários para o reembolso, tais como:

• Comprovante de pagamento via Pix.
• Comprovante da transferência bancária;
• Comprovante de pagamento no caso de boleto;
• Comprovante da maquininha do cartão e a fatura do cartão identificada constando a transação.

Aqui no blog, nós já falamos sobre o uso consciente do plano de saúde e os riscos de emprestar sua carteirinha. Para conferir tudo sobre o tema, clique aqui. 

Todos saem perdendo com as fraudes de reembolso

Segundo o portal Medicina S/A, o cenário pós-pandemia dificultou a vida das operadoras de planos de saúde — e muitas estão em risco de colapso. A inflação, alta nas demandas por atendimento de saúde e a crise econômica são alguns dos fatores que agravam esse contexto. 

 Por exemplo, durante a pandemia de Covid-19, muitas pessoas deixaram de cuidar de outros problemas de saúde e não fizeram suas consultas de rotina. 

Com a retomada, em geral, predominam os tratamentos de doenças mais graves e exames de alto custo. Em partes, isso aconteceu porque quando as pessoas retomaram os cuidados com a saúde, outras doenças mais graves já estavam se desenvolvendo. 

Desde então, os planos de saúde vêm se desdobrando para atender às demandas. E, somado a isso, ainda lutam para combater as fraudes no sistema de reembolso. 

Uma pesquisa realizada pela consultoria EY estima que tais fraudes geram perdas de até R$ 34 bilhões aos planos de saúde no país. 

Mas até quando o sistema de saúde irá aguentar? 

Quando a conta não fecha, outros problemas surgem e todos sentem no bolso. Alguns exemplos são: 

1. Reajustes no plano: quando o plano de saúde não é usado de forma responsável e sobrecarrega o sistema de saúde, o que pode acontecer é um reajuste no plano, deixando-o ainda mais caro.

2. Exclusão do plano de saúde: as operadoras de planos de saúde têm o direito de rescindir o contrato com o beneficiário, se ficar comprovado que houve fraude ou má-fé na utilização dos serviços; 

3. Demissão por justa causa: em casos de planos empresariais, o colaborador pode até ser demitido caso seja identificada uma fraude. 

Conclusão 

A colaboração entre as pessoas, os prestadores de serviços e as próprias empresas de planos de saúde é fundamental para combater as fraudes no sistema de reembolso.

Faça sua parte e use o plano de saúde com consciência! 

Procure saber mais sobre sua cobertura, conhecendo a rede credenciada e os procedimentos disponíveis. 

Os planos de saúde contam com uma ampla rede de hospitais, clínicas, médicos e laboratórios credenciados. Por isso, sempre que possível, marque atendimentos com profissionais e instituições parceiras da sua operadora, combinado?

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