O que é carência?
A carência é o prazo que o beneficiário tem que aguardar para poder receber alguns atendimentos do plano. Isso ocorre porque a seguradora precisa de uma certa garantia para evitar que os gastos superem o prêmio pago. Imagine-se o caso de uma seguradora que cobrisse uma cirurgia de R$ 20.000,00 no primeiro mês de utilização de um beneficiário que paga uma mensalidade de R$ 1.000,00 e este cancela o plano em seguida. Isso representaria um prejuízos incompatível com a sustentação do sistema, pois mesmo a permanência mínima contratual em alguns casos não reduz os riscos.
Existe ainda a avaliação individual, denominada CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é a carência aplicada apenas a algumas enfermidades específicas, as quais não podem receber nenhum atendimento durante um pelo tempo determinado pela seguradora/operadora. Um exemplo desse caso ocorre ao se identificar obesidade grave e então o plano pode estabelecer uma carência para cirurgias endócrinas.
Os prazos máximos são definidos pela ANS e podem ser reduzidos pela operadora/seguradora. O que pode auxiliar na redução é a comprovação de cumprimento de carências em um plano anterior.
As datas máximas são as seguintes:
- 24 horas para urgência e emergência;
- 180 dias para consultas, exames e internações;
- 10 meses para parto a termo;
- 2 anos para doenças preexistentes.
Troca de plano, como isentar carência?
Recentemente a ANS divulgou que nos primeiros quatro meses de 2021 ocorreu um acréscimo de mais de 50% nas solicitações de portabilidade em comparação ao mesmo período de 2020. Isso pode ser o reflexo dos reajustes adiados em 2020 e aplicados no início de 2021, além de consequência da crise financeira enfrentada pelas famílias e empresas.
Para casos de troca de plano, as seguradoras avaliam a permanência no plano anterior ou, no caso dos contratos empresariais novos, verificam se há o número mínimo de funcionários que exime o preenchimento de DPS (Declaração Pessoal de Saúde) e os últimos relatórios de utilização. Em alguns casos ocorre a isenção total do cumprimento das carências, enquanto em outros há a redução no prazo.
Há ainda os casos de planos antigos, anteriores a janeiro de 1999, que são isentos a migração. Segundo a Lei nº 9.656/98, nesses casos, de contratação de um plano mais recente da mesma operadora que já esteja regulamentado nessa nova Lei, o beneficiário fica isento de cumprir a carência.
Independentemente de ser um processo de portabilidade de carência (quando há a troca de plano antes do término da atual), seja com a mesma ou outra seguradora ou uma migração (troca de plano da mesma seguradora), é necessária a avaliação individual de cada contrato, devido as particularidades de negociações que podem influenciar na decisão da seguradora.
Para os planos individuais, o beneficiário pode solicitar uma carta de período de permanência para comprovar o tempo de contrato e pleitear a redução da carência do novo plano. Mas vale lembrar que para estes casos sempre são analisadas utilizações como cirurgias, terapias e tratamentos. As operadoras solicitam essas informações na declaração de saúde (DPS) e em alguns casos podem requerer o envio das documentações médicas. Estas informações não devem ser omitidas, pois a omissão é considerada fraude e a seguradora pode optar pela não renovação do contrato ou tomar outras medidas legais.
É importante pesquisar bem antes de realizar a troca para que o segurado não se sinta prejudicado e verificar se os prestadores e serviços são equivalentes ao plano antigo ou necessidades atuais.
Para facilitar esses processos, existem as corretoras e os profissionais do ramo de seguros, que podem auxiliar e orientar para que tudo esteja conforme as expectativas dos beneficiários, além de possuir um vínculo com as operadoras e seguradoras que possibilitam uma margem de negociação maior.
A Contaget possui uma equipe especializada em planos de saúde e fornece todo o apoio necessário desde a contratação, mesmo aos que têm seguros em outros ramos. Precisou de ajuda, conte sempre com a gente.
