O que é coparticipação?

A coparticipação em planos de saúde é uma modalidade que reduz os custos com os planos e se parece com o modelo tradicional.

A diferença é que além da mensalidade, que é reduzida, o usuário paga por consulta, exame, procedimento ou internação, quando forem realizados. Esse valor varia conforme a operadora e pode ser cobrado mediante um valor fixo ou um percentual, determinado pelo próprio plano, conforme previsão em contrato.

Quando ocorre a cobrança da coparticipação?

• Ocorre quando o beneficiário utiliza a rede credenciada ou própria para realizar procedimentos médicos.

Como são realizadas as cobranças?

• Após o beneficiário utilizar qualquer rede de atendimento.
• O prazo de recebimento e repasse da cobrança é de até 120 dias (regra de mercado). Neste intervalo pode ocorrer mais de uma cobrança de coparticipação.

Como é calculada a cobrança?

Os valores de um plano de saúde com coparticipação são estabelecidos no momento de sua contratação e a cobrança pode ser feita das seguintes formas:

• Percentual sobre o valor real do procedimento — o plano cobra do paciente uma porcentagem do valor que pagou no procedimento;
• Cobrança sobre o valor de tabela — o plano cobra do paciente uma porcentagem sobre um valor tabelado, independentemente de quanto pagou pelo procedimento;
• Cobrança fixa — o plano cobra um valor fixo, conforme o procedimento a ser realizado;
• Cobrança de percentual sobre a junção de serviços prestados — o plano cobra uma porcentagem sobre um conjunto de procedimentos.

Não se pode cobrar o valor integral do procedimento e, para os meses em que não houver demanda médica, paga-se a mensalidade livre de taxas adicionais.

Como posso acompanhar as minhas utilizações?

Através do site da Seguradora, no portal do cliente (E-cliente).

Consulta em pronto-socorro com internação: serei cobrado pela consulta?

Consultas e procedimentos realizados em pronto-socorro serão cobrados, e se a urgência evoluir para internação, não haverá cobrança dessa internação.

Exames e procedimentos realizados em pronto-socorro terão cobrança?

Sim. É cobrada coparticipação nos eventos realizados em pronto-socorro. Apenas a internação e os procedimentos realizados na internação não serão cobrados.

Como é feita a cobrança para tratamentos contínuos como fisioterapia?

Não é descontada coparticipação de Fisioterapia e outros tratamentos contínuos.

É cobrada coparticipação para tratamento contínuo de Quimioterapia e Hemodiálise?

Não é cobrada coparticipação de Quimioterapia e Hemodiálise.

Se meu plano for empresarial, com a coparticipação eu me torno contributário ao plano de saúde?

Não. A ANS não considera o pagamento de coparticipação por eventos (consultas, exames e procedimentos) como contribuição. Funcionários que pagam apenas a coparticipação não têm direito à extensão do benefício.

A coparticipação pode ser deduzida do Imposto de Renda?

Sim, a coparticipação pode ser deduzida, pois são pagamentos efetuados pelo contribuinte relativos ao seu próprio tratamento ou de seus dependentes.

Qual é o prazo para retorno médico, para que eu não tenha uma nova cobrança com o mesmo médico/prestador?

A Operadora não negocia com o prestador o prazo para retorno; desta forma, a conduta de cobrança em considerar ou não retorno é do médico. Converse com seu médico e esclareça se ele cobrará da Operadora a consulta de retorno.

Ainda está com dúvida? A #ContagetSeguros pode ajudar! Fale com nossa equipe.