O que é carência em planos de saúde?
A carência é o período de espera entre a contratação do plano e a permissão para utilizar determinados serviços cobertos. Sua existência visa garantir a viabilidade do sistema.
Por que existem as carências em planos de saúde?
Elas foram criadas para evitar que os planos de saúde fossem adquiridos unicamente em função da necessidade do consumo e não como prevenção ou dentro de um planejamento adequado por pessoas físicas ou jurídicas.
Por exemplo: parto a termo. A carência para partos é de 10 meses (300 dias), sendo que o período de gestação é, em média, de 9 meses, completando quase 10. O prazo de carência tem o objetivo de evitar que as pessoas contratem o plano de saúde só quando estiverem doentes ou em caso de necessidade de internações mais longas. Sem carência, haveria grande prejuízo para o mercado ou mesmo a falência das operadoras. Elas são, portanto, uma medida para controlar os custos dos serviços realizados.
Quais são as principais carências em planos de saúde?
As carências em planos de saúde definidas por Lei são:
- 24 Horas em caso de Urgência, Emergência Partos emergenciais;
- 300 Dias para partos a termo e
- 180 Dias para outras ocasiões.
Porém, em média, as carências praticadas no mercado são as seguintes:
- 24 horas para urgências e emergências*, ver especificações
- 30 dias para consultas e exames simples
- 90 dias para exames de média complexidade
- 180 dias para exames de alta complexidade, como ressonância magnética e cirurgias eletivas
- 300 para parto.
Inclusão de recém-nascidos no plano de saúde
Para recém-nascidos, é possível fazer a inclusão sem carências no plano de saúde, como dependente da mãe ou do pai em até 30 dias após o parto.
Após esse período, ainda será possível a inclusão do bebê no plano dos pais, entretanto, com as carências normais.
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
A CPT é definida como um período no qual o beneficiário com alguma situação de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) fica 24 meses sem poder utilizar aquele serviço, especialmente na parte de cirurgia.
A partir do preenchimento da Declaração de Saúde (DS), o beneficiário que assinalar “sim” para algumas patologias cumprirá os ditos 24 meses de CPT.
Exemplificando: uma pessoa que tem diabetes não pode entrar no Plano de Saúde no mês de agosto e em setembro cuidar dessa doença pelo Plano. Esse beneficiário terá de esperar o período de 24 meses para que o Plano de Saúde cubra Doenças ou Lesões Preexistentes.
Como acontece a CPT?
Ao adquirir um Plano de Saúde, o beneficiário deve preencher um questionário de “Declaração de Saúde (DS)”. Na DS, o beneficiário especifica como está sua sua saúde, se é fumante, se tem câncer, se tem qualquer tipo de problema de saúde e outras informações.
Se na Declaração de Saúde nenhum sim for citado, a doença que doravante surgir para o beneficiário será tratada de imediato, salvo se o consumidor estiver em carência.
Por fim, lembramos que o Seguro é um ato de boa-fé; assim, toda declaração deve expressar a verdade. Dessa forma, não deve haver nenhum tipo de mentira na declaração.
Existem laudos médicos e perícia, pelos quais se poderá descobrir se o paciente já era doente antes de ter o Plano de Saúde e a partir disso, o beneficiário não receberá cobertura.
O ato de mentir e tentar burlar o sistema de Cobertura Parcial Temporária pode acarretar a perda do Plano e o encerramento do contrato feito pela Operadora.
Quem está legalmente dispensado do preenchimento da Declaração de Saúde?
O beneficiário de plano coletivo empresarial com 30 (trinta) ou mais vidas, desde que formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
O beneficiário que na contratação ou adesão de plano em substituição a outro (individual ou coletivo independentemente do número de beneficiários), ao qual o beneficiário, titular ou não do plano, permaneceu vinculado por período superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção de tempo.
Esperamos que este artigo tenha ajudado a entender mais sobre as carências. Em caso de dúvidas, fale com a gente!
