Fraude no seguro saúde
Evite cair em manobras que parecem inofensivas
Existem algumas práticas, tidas até mesmo como comuns no mercado de seguro saúde, que podem caracterizar fraudes. Alguns prestadores podem influenciar os contratantes e beneficiários para fazer esse tipo de manobra, muitas vezes sem saber que na verdade trata-se de uma fraude.
Conheça algumas e previna-se!
Quebra de recibo
É o método mais conhecido e praticado por aqueles que querem receber um reembolso maior da seguradora. Alguns prestadores oferecem a possibilidade de gerar mais de uma nota, e desta forma o prestador e o beneficiário recebem a mais por um procedimento único. Geralmente ocorre quando um beneficiário deseja ter atendimento com um prestador (médico, terapeuta, clínica…) que não é credenciado em seu plano de saúde e a consulta e∕ou procedimento ocorrem via reembolso.
Utilização de carteirinha de terceiros
Nestes casos, o beneficiário empresta a carteirinha para outra pessoa que não possui plano de saúde, principalmente em casos de documentos com fotos antigas ou de pessoas parecidas. Atualmente, com as teleconsultas, esse tipo de fraude aumentou, pois algumas não possuem identificação facial para a realização das consultas, procedimento que provavelmente será aprimorado com o tempo.
Cobrança de procedimentos não realizados
É muito importante conferir os procedimentos e identificar se todos os procedimentos foram de fato realizados, antes de assinar a nota do prestador. Caso contrário, o beneficiário poderá ser prejudicado, se no futuro precisar fazer esse mesmo procedimento, que então constará como já realizado e a seguradora poderá recusar a solicitação.
Plano empresarial para grupo familiar
Os planos empresariais geralmente são mais baratos que os individuais e apesar de parecer uma prática comum, abrir uma empresa para cotar um plano mais barato é fraude e muitas vezes isso pode ser mais prejudicial do que benéfico. Se o beneficiário precisar realizar um procedimento de alto custo, no momento do reajuste os custos podem ficar muito mais altos.
Omissão de doenças
Algumas modalidades requerem o preenchimento de um formulário relatando doenças preexistentes e cirurgias realizadas, o que possibilita à seguradora mensurar a necessidade desse beneficiário e prever riscos com altos custos. Se o beneficiário omite ou negar sua situação, isso poderá influenciar nos reajustes; além disso, a seguradora poderá também rescindir o contrato e até instaurar um processo jurídico.
Impactos
As fraudes afetam todos os envolvidos, principalmente o pagador final e quem precisa de um plano de saúde. Quanto mais fraudes, mais fiscais e sistemas antifraudes precisam ser contratados, e quanto mais altos os gastos e custos, mais caros serão os planos, o que restringe o universo de atendimento e acesso.
Soluções
A conclusão é que todos precisam fazer a sua parte: seguradoras, corretoras, responsáveis pelo benefício em empresas, beneficiários, pois as ações transparentes e com honestidade evitam complicações e ajudam a cada dia melhorar mais os atendimentos e se obter retornos positivos.
